2023年1月1日起，《大慶市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》正式實施。此后職工醫(yī)保的門診費用可以報銷了，個人賬戶可由參保人員配偶、父母及子女共濟使用。

職工醫(yī)保門診共濟保障制度

(相關(guān)資料圖)

包括哪些內(nèi)容

職工醫(yī)保個人賬戶如何改革

個人賬戶如何實現(xiàn)家庭共濟使用

記者采訪了大慶市醫(yī)療保障局

相關(guān)工作人員

01職工基本醫(yī)保門診共濟保障制度主要包括哪些內(nèi)容

職工醫(yī)保門診共濟保障制度主要包括兩個方面的內(nèi)容：

？建立普通門診統(tǒng)籌，將普通門診費用納入職工醫(yī)保報銷范圍，減輕參保人員門診就醫(yī)負擔(dān)，發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟作用；

？改革個人賬戶計入方式，并可由參保人員配偶、父母及子女共濟使用，提高個人賬戶的使用效率。

02職工基本醫(yī)保門診共濟保障制度適用哪些人群

適用于大慶市地方統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工醫(yī)保參保人員。

03職工普通門診統(tǒng)籌報銷標(biāo)準(zhǔn)是什么

每年1月1日至12月31日為一個待遇享受年度。

普通門診費用年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；

醫(yī)保政策范圍內(nèi)，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元；

統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)70%，二級醫(yī)療機構(gòu)60%，三級醫(yī)療機構(gòu)50%。退休人員按醫(yī)療機構(gòu)級別相應(yīng)提高5個百分點。

隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，逐步提高政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額和支付比例。

報銷金額=(報銷政策范圍內(nèi)門診費用-起付標(biāo)準(zhǔn))×報銷比例。

04職工普通門診統(tǒng)籌報銷范圍有哪些

參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌報銷。

報銷范圍和基本醫(yī)療保險報銷范圍一致，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險報銷范圍外的不予報銷。

05職工醫(yī)保個人賬戶如何改革個人賬戶原有的錢會變少嗎

針對在職職工，從國家和省政策層面，均明確了單位繳納醫(yī)療保險費部分全部劃入統(tǒng)籌基金，個人醫(yī)保繳費基數(shù)的2%劃入個人賬戶。

退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為大慶市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2%，首次劃入額度為每人每月73元。

改革后參保人員個人賬戶現(xiàn)有的錢不會減少，仍歸個人使用。統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化。劃入個人賬戶的錢是減少了，但門診就醫(yī)的報銷額度、比例都提高了，總體來說，個人門診就醫(yī)負擔(dān)降低了。

06個人賬戶使用方面有哪些變化

一是擴大了享受人群范圍：擴大到職工本人及其配偶、父母、子女。

二是擴大了賬戶支付范圍：參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；參保人員本人及配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

07對慢性病或特殊疾病(治療)的職工醫(yī)保參保人員有哪些影響

職工醫(yī)保參保人員享受門診慢特病醫(yī)保政策保持不變。

治療門診慢特病發(fā)生的就醫(yī)購藥費用，先按門診慢特病政策支付，超過門診慢特病費用報銷限額以上的合規(guī)門診費用可按普通門診統(tǒng)籌政策支付。

治療其他疾病的費用按普通門診統(tǒng)籌政策直接支付。

總的來說，職工醫(yī)保門診慢特病患者的門診治療費用負擔(dān)減輕了。

08在異地能享受門診統(tǒng)籌待遇嗎

參保人員在異地就醫(yī)需辦理異地備案手續(xù)，即可在異地定點醫(yī)療機構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額執(zhí)行市內(nèi)政策；

不分醫(yī)療機構(gòu)級別，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%，且不能使用家庭成員個人賬戶共濟結(jié)算。

異地安置退休人員、異地長期居住人員和常住異地工作人員市域外普通門診治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，執(zhí)行市域內(nèi)同級別醫(yī)療機構(gòu)同比例待遇政策。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外普通門診治療發(fā)生的費用，不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>